Этиология ожирения у детей

Этиология ожирения у детей

Ожирение у детей – хроническое нарушение обмена веществ, сопровождающееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Ожирение у детей проявляется повышенной массой тела и предрасполагает к развитию запоров, холецистита, артериальной гипертензии, дислипидемии, инсулинорезистентности, дисфункции половых желез, артроза, плоскостопия, апноэ сна, булимии, анорексии и др. Диагноз детского и подросткового ожирения ставится на основании измерения роста, массы тела, ИМТ и превышения фактических показателей над долженствующими (по центильным таблицам). Лечение ожирения у детей включает диетотерапию, рациональную физическую нагрузку, психотерапию.

МКБ-10

  • Причины ожирения у детей
  • Классификация
  • Симптомы ожирения у детей
  • Осложнения
  • Диагностика ожирения у детей
  • Лечение ожирения у детей
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Ожирение у детей – состояние, при котором фактическая масса тела ребенка превышает возрастной норматив на 15% и более, а индекс массы тела ≥30. Данные исследований свидетельствуют, что избыточную массу тела имеют около 12% российских детей, а ожирение — 8,5% детей, проживающих в городах, и 5,5% — в сельской местности. Во всем мире отмечается эпидемический рост распространения ожирения среди детей, что требует серьезного отношения к данной проблеме со стороны педиатрии и детской эндокринологии. Почти у 60% взрослых, страдающих ожирением, проблемы с лишним весом начались в детском и подростковом возрасте. Прогрессирование ожирения у детей ведет к развитию в будущем сердечно-сосудистых, эндокринных, метаболических, репродуктивных нарушений, заболеваний пищеварительного тракта и опорно-двигательного аппарата.

Причины ожирения у детей

Ожирение у детей имеет полиэтиологическую природу; в его реализации играет роль сложное взаимодействие генетических и средовых факторов. Во всех случаях в основе ожирения у детей лежит энергетический дисбаланс, обусловленный повышенным потреблением и сниженным расходованием энергии.

Известно, что при наличии ожирения у обоих родителей, вероятность возникновения подобного нарушения у ребенка составляет 80%; при наличии ожирения только у матери – 50%; только у отца – 38%.

Группу риска по развитию ожирения составляю дети, имеющие повышенную массу тела при рождении (более 4 кг) и избыточную ежемесячную прибавку массы тела, находящиеся на искусственном вскармливании. У грудных детей ожирение может развиваться на фоне перекармливания ребенка высококалорийными смесями, нарушения правил введения прикорма.

Как показывают анамнестические данные, развитие ожирения у большинства детей связано с нарушением режима питания и снижением уровня физической нагрузки. Обычно в питании детей с избыточной массой тела и ожирением преобладают легкоусвояемые углеводы (хлебобулочные изделия, сладкие десерты) и твердые жиры (фаст-фуд), сладкие напитки (соки, газировка, чаи) при недостаточном употреблении клетчатки, белка, воды. При этом большинство детей ведут малоподвижный образ жизни (не играют в подвижные игры, не занимаются спортом, не посещают уроки физкультуры), много времени проводят у телевизора или компьютера, испытывают интенсивную умственную нагрузку, способствующую гиподинамии.

Ожирение у детей может являться не только следствием конституциональной предрасположенности и алиментарных причин, но и серьезных патологических состояний. Так, ожирение нередко встречается у детей с генетическими синдромами (Дауна, Прадера-Вилии, Лоуренса-Муна-Бидля, Коэна), эндокринопатиями (врожденным гипотиреозом, синдромом Иценко-Кушинга, адипозо-генитальной дистрофией), поражением ЦНС (вследствие ЧМТ, менингита, энцефалита, нейрохирургических операций, опухолей головного мозга и пр.).

Иногда в анамнезе детей прослеживается связь ожирения с внешними эмоциональными факторами: поступлением в школу, несчастным случаем, смертью родственников и т. п.

Классификация

Таким образом, с учетом причин возникновения различают две формы ожирения у детей: первичное и вторичное. В свою очередь, первичное ожирение у детей подразделяется на экзогенно-конституциональное (связанное с наследственной предрасположенностью) и алиментарное (связанное с погрешностями в питании). При конституциональном ожирении детьми наследуется не сам избыточный вес, а особенности протекания обменных процессов в организме. Алиментарное ожирение наиболее часто возникает у детей в критические периоды развития: раннем детском возрасте (до 3-х лет), дошкольном возрасте (5-7 лет) и периоде полового созревания (от 12 до 16 лет).

Вторичное ожирение у детей является следствием различных врожденных и приобретенных заболеваний. Наиболее частым видом вторичного ожирения служит эндокринное ожирение, сопровождающее заболевания яичников у девочек, щитовидной железы, надпочечников у детей.

Критерии определения ожирения у детей до настоящего времени остаются предметом обсуждения. Гайворонская А.А. на основании превышения массы тела ребенка нормальных для данного возраста и роста значений выделяет 4 степени ожирения у детей:

  • Ожирение I степени – масса тела ребенка превышает норму на 15-24%
  • Ожирение II степени – масса тела ребенка превышает норму на 25–49%
  • Ожирение III степени — масса тела ребенка превышает норму на 50–99%
  • Ожирение IV степени – масса тела превышает допустимую возрастную норму более чем на 100%.

У 80% детей выявляют первичное ожирение I–II степени.

Симптомы ожирения у детей

Основным признаком ожирения у детей служит увеличение слоя подкожно-жировой клетчатки. У детей раннего возраста признаками первичного ожирения могут служить малоподвижность, задержка формирования двигательных навыков, склонность к запорам, аллергическим реакциям, инфекционной заболеваемости.

При алиментарном ожирении у детей имеются избыточные жировые отложения в области живота, таза, бедер, груди, спины, лица, верхних конечностей. В школьном возрасте у таких детей отмечается одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенное артериальное давление. К пубертатному возрасту у четверти детей диагностируется метаболический синдром, характеризующийся ожирением, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и нарушением липидного обмена (дислипидемией). На фоне ожирения у детей нередко развивается нарушение обмена мочевой кислоты и дисметаболическая нефропатия.

Вторичное ожирение у детей протекает на фоне ведущего заболевания и сочетается с типичными симптомами последнего. Так, при врожденном гипотиреозе дети начинают поздно держать головку, сидеть и ходить; у них сдвигаются сроки прорезывания зубов. Приобретенный гипотиреоз чаще развивается в период полового созревания вследствие йодного дефицита. В этом случае, кроме ожирения, у детей отмечается утомляемость, слабость, сонливость, снижение успеваемости в школе, сухость кожи, нарушения менструального цикла у девушек.

Характерными признаками кушингоидного ожирения (при синдроме Иценко-Кушинга у детей) служат жировые отложения в области живота, лица и шеи; при этом конечности остаются худыми. У девочек в пубертатном периоде наблюдается аменорея и гирсутизм.

Сочетание ожирения у детей с увеличением молочных желез (гинекомастией), галактореей, головными болями, дисменореей у девушек может указывать на наличие пролактиномы.

Если кроме избыточного веса девушку беспокоит жирная кожа, угревая сыпь, избыточный рост волос, нерегулярные менструации, то с высокой степенью вероятности можно предположить у нее синдром поликистозных яичников. У мальчиков с адипозогенитальной дистрофией имеет место ожирение, крипторхизм, гинекомастия, недоразвитие пениса и вторичных половых признаков; у девочек — отсутствие менструаций.

Осложнения

Наличие ожирения у детей является риск-фактором раннего развития ряда заболеваний – атеросклероза, гипертонической болезни, стенокардии, сахарного диабета 2 типа. Со стороны пищеварительной системы может отмечаться формирование хронического холецистита и ЖКБ, панкреатита, запоров, геморроя, жирового гепатоза, а в дальнейшем – цирроза печени. У детей с избыточным весом и ожирением чаще возникают расстройства питания (анорексия, булимия) и нарушения сна (храп и синдром сонных апноэ).

Повышенная нагрузка на костно-мышечную систему обуславливает развитие у детей с ожирением нарушений осанки, сколиоза, артралгий, артроза, вальгусной деформации стоп, плоскостопия. Ожирение у подростков нередко служит причиной депрессии, насмешек со стороны сверстников, социальной изоляции, девиантного поведения. У женщин и мужчин, страдающих ожирением с детства, имеется повышенный риск развития бесплодия.

Диагностика ожирения у детей

Клиническая оценка ожирения и степени его выраженности у детей включает сбор анамнеза, выяснение способа вскармливания в грудном возрасте и особенностей питания ребенка в настоящее время, уточнение уровня физической активности. При объективном обследовании педиатр производит антропометрию: регистрирует показатели роста, массы тела, окружности талии, объема бедер, индекс массы тела. Полученные данные сопоставляются со специальными центильными таблицами, на основании которых диагностируется избыточная масса тела или ожирение у детей. В некоторых случаях, например, при массовых осмотрах, используется методика измерения толщины кожной складки, определение относительной массы жировой ткани методом биоэлектрического сопротивления.

Для выяснения причин ожирения дети с избыточной массой тела должны быть проконсультированы детским эндокринологом, детским неврологом, детским гастроэнтерологом, генетиком. Целесообразно дополнительное исследование биохимического анализа крови (глюкозы, глюкозо-толерантного теста, холестерина, липопротеинов, триглицеридов, мочевой кислоты, белка, печеночных проб), гормонального профиля (инсулина, пролактина, ТТГ, Т4 св., кортизола крови и мочи, эстрадиола). По показаниям выполняется УЗИ щитовидной железы, РЭГ, ЭЭГ, МРТ гипофиза ребенку.

Читайте также:  Полезен ли бег при геморрое

Лечение ожирения у детей

Объем медицинской помощи детям, страдающим ожирением, включает снижение массы тела, лечение сопутствующих заболеваний, поддержание достигнутого результата и профилактику набора лишнего веса.

В первую очередь, ребенку с ожирением подбирается индивидуальная диета, предполагающая уменьшение суточного калоража за счет животных жиров и рафинированных углеводов. Рекомендуется 5-разовый (иногда 6-7-разовый) режим питания, проводится обучение родителей расчету нормы суточных килокалорий. Одновременно с коррекцией питания производится организация рационального двигательного режима: для детей младшего возраста рекомендуются прогулки и подвижные игры, а начиная с дошкольного возраста – спортивные занятия (плавание, езда на велосипеде и пр.). Диетотерапия осуществляется под руководством педиатра или диетолога; контроль за питанием и двигательной активностью детей, страдающих ожирением, возлагается на родителей.

При ожирении детям может проводиться иглорефлексотерапия, ЛФК, гидротерапия, психотерапия. При наличии сопутствующих заболеваний ребенку требуется помощь детского эндокринолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского кардиолога, детского ортопеда, нейрохирурга, детского психолога.

Профилактика

Предупреждение эпидемии ожирения среди детей – это задача, требующая интеграции усилий родителей, представителей медицинского сообщества и сферы образования. Первым шагом на этом пути должно стать понимание родителями важности рационального питания в детском возрасте, воспитание правильных пищевых пристрастий у детей, организация режима дня ребенка с обязательным включением прогулок на свежем воздухе.

Другим важным моментом профилактики ожирения у детей служит привитие интереса к физической культуре, доступность занятий спортом в школе и по месту жительства. Важно, чтобы родители являли собой пример здорового образа жизни, а не авторитарно требовали его соблюдения от ребенка. Необходима разработка скрининговых программ по выявлению ожирения и его осложнений среди детей и подростков.

Ожирение. – увеличение массы тела на 10% и более от максимальной по росту, возрасту и полу за счет жировой ткани.

Избыток на 10-25% — I степень. 26-49% — II степень. 50-99% — III. >100% — IV степень.

Эпидемиология. По оценкам ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют лишний вес, зарегистрировано более 300 млн. больных ожирением. При этом 30 млн. детей и подростков характеризуются наличием избыточной массы тела и 15 млн. имеют ожирение. В РФ распространенность избыточной массы тела у детей в разных регионах России колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают около 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской.

Этиология и патогенез первичного ожирения.

Генетически детерминированные особенности обмена: повышенное количество адипоцитов и ускоренная дифференцировка их; врожденная повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная – липолиза; повышение образования жира из глюкозы; сниженное образование в адипоцитах белка лептина или дефект рецепторов к нему. Генетически детерминированные особенности обмена моноаминов в мозге, регулирующих пищевое поведение.

Реализация ожирения: привычка к перееданию, насильственное кормление, избыточное количество УВ в пище, гиподинамия (иногда вынужденная, при заболеваниях).

Классификация (Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013)

  1. По этиологии:
  • Простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) – ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности.
  • Гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом.
  • Ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др)
  • Ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и др. препаратов)
  • Моногенное ожирение – вследствие мутации в генах лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3 и 4 типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1 типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин-связанной киназы В)
  • Синдромальное ожирение (при хромосомных и других генетических синдромах — Прадера-Вилли, хрупкой Х-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, псевдогипопаратиреозе и др) (таблица 1)
  1. По наличию осложнений и коморбидных состояний:
  • нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность),
  • неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния),
  • дислипидемия,
  • артериальная гипертензия,
  • сахарный диабет 2 типа
  • задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит),
  • ускоренное половое развитие,
  • гинекомастия,
  • синдром гиперандрогении,
  • синдром апноэ,
  • нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др),
  • желчно-каменная болезнь
  1. По степени ожирения:
  • SDS ИМТ 2.0 – 2.5 ¾ I степень
  • SDS ИМТ 2.6 – 3.0 ¾ II степень
  • SDS ИМТ 3.1 – 3.9 ¾ III степень
  • SDS ИМТ ≥ 4.0 ¾ морбидное

Классификация и клиника, возрастные особенности тоже есть, гипоталамическое ожирение, генетические формы ожирения (из Шабалова).

I Первичное ожирение.

  • Экзогенно-конституциональное. Часто родители или другие родственники имеют избыточную массу тела. Наследственная предрасположенность + образ жизни в семье (переедание, склонность к спокойным занятиям, гиподинамия, обильные приемы пищи на ночь). Клиника: развивается обычно в раннем возрасте, но может проявиться и у подростков, взрослых. Нередко ребенок рождается с крупной массой тела. Распределение ПЖК равномерное, избыток не превышает 50%, кожа нежная, эластичная. Дети физически активны, имеют нормальный интеллект. Течение может быть стабильным, но в периоде полового созревания, обычно у девочек, отмечается прогрессирование ожирения и развитие вторичного диэнцефального синдрома: быстро нарастает масса тела, появляются розовые, а затем и белые стрии на бедрах, груди, животе; артериальная гипертензия; головные боли, нарушения менструального цикла. У мальчиков – задержка полового развития. Для мальчиков в пубертате больше характерен регресс заболевания.
  • Экзогенное (алиментарное, гиподинамическое). У детей без наследственного предрасположенности при явном перекорме и/или ограничении подвижности. Степень ожирения может быть любой. Устранение причины ведет к нормализации веса.

II Гипоталамическое (диэнцефальное) ожирение.

  • Первичное гипоталамическое. Может развиваться в любом возрасте через несколько месяцев после ЧМТ, наркоза, инфекции ЦНС, вследствие опухоли гипоталамических отделов мозга. Типичный симптом: булимия. Неравномерное распределение ПЖК: на животе в виде «фартука», в области VII шейного позвонка, на груди. Кожа цианотичная, с мраморностью, фолликулезом на наружной поверхности бедер, плеч, ягодицах. Розовые стрии, гиперпигментация на шее, в подмышечных, паховых складках. АД повышено. Головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку при физ.нагрузке и в покое. Возможны задержка полового развития, с. неправильного пубертата, нарушения менструального цикла. Диэнцефальное ожирение без лечения всегда прогрессирует.
  • Смешанное. Наследственность по ожирению отягощена. В анамнезе часто осложненное течение перинатального периода (родовая травма, гипоксия, асфиксия), повторные травмы ЦНС; не исключается генетически обусловленный дефект рецепторов к лептину в гипоталамусе. Смешанное встречается чаще других форм диэнцефального ожирения. Обычно DS в 5-6 лет. В первые месяцы жизни ребенок плохо прибавляет, аппетит снижен, нередко его кормят насильно. Могут быть нарушения сна, срыгивания, рвоты. Во втором полугодии аппетит повышается, больной начинает хорошо, а затем избыточно прибавлять массу. Скорость роста увеличена. В 3-5 лет формируется ожирение, которое к 8-10 годам достигает III-IV степени. Клиника и прогноз такие же, как у диэнцефального.
  • Церебральное. Обширная травма головы, опухоль, нейроинфекции. Развивается как гипоталамическое ожирение в результате поражения ЦНС, сочетается с тяжелой неврологической патологией, нарушением интеллекта.

III. Вторичное ожирение

  • Гиперкортицизм. Усиление глюконеогенеза и гиперинсулинемия в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Основной признак: сочетание ожирения с задержкой роста. Клиника синдрома (болезни) Иценко-Кушинга.
  • Гиперинсулинизм. Избыток эндогенного инсулина при инсуломах; хроническая передозировка инсулина à гипогликемия à повышение аппетита, усиление липогенеза.
  • Гипогонадизм. Дефицит андрогенов у мальчиков приводит к торможению липолиза
  • Гипотиреоз. Торможение липогенеза при дефиците тиреоидных гормонов сочетается с еще более значительным торможением липолиза à ожирение
  • Гипопитуитаризм. Уменьшение костной и мышечной, увеличение жировой массы при нормальных показателях веса для роста.
  • ППР у девочек. Избыток эстрогенов à повышение липогенеза.

IV. Наследственные синдромы с ожирением.

  • Синдром Прадера-Вилли. Делеция 15q11-q13 отца или дисомия 15-й материнской хромосомы. Выраженная мышечная гипотония, гипорефлексия на 1 году жизни. После 2-3 месяцев – полифагия. В 1-3 года – ожирение. Олигофрения, гипогонадизм, низкий рост, миопия, страбизм, остеопения, маленькие кисти и стопы, гипопигментация волос, кожи, радужки. Инсулино-независимый СД.
  • Синдром Барде-Бидля. Аут-рец, дефект на 16 хромосоме. Ожирение с раннего возраста. Булимия, олигофрения, полидактилия, гипогонадизм, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, СД, хронический гепатит.
  • Синдром Альстрема. Аут-рец. Ожирение с раннего возраста. На 1 году: нистагм, пигментный ретинит à слепота в 7-8 лет. Нейросенсорная глухота. В периоде полового созревания – ИНСД, ПН, низкорослость; само созревание нормальное, интеллект не нарушен.
  • Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля. Спорадический. Ожирение + гиперостоз внутренней пластинки лобной кости, мигрень, вирилизация, нарушения менструального цикла.
  • Синдром Берьесона-Форсмана-Лемана. X-сцепленный рец. тип. Ожирение + умственная отсталость, гипогонадизм, макротия. Мышечная гипотония с рождения, задержка ПМР. Микроцефалия, грубые черты лица. Птоз, нистагм, снижение зрения, поражение костей.
  • Гликогеноз I типа (болезнь Гирке). Аут-рец. Отставание в росте, прогрессирующее ожирение, гепатомегалия, гипогликемические судороги.
Читайте также:  Серый налет в пищеводе

Дифференциальный диагноз.

План обследования.

Анамнез: вес при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, наследственный анамнез по ожирению (включая рост и вес родителей), сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям, динамика роста, наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения)

Объективные данные: рост, вес, SDS ИМТ, окружность талии, характер распределения подкожной жировой клетчатки, измерение артериального давления (АД), наличие и характер стрий, фолликулярного кератоза, acanthosis nigricans, андрогензависимой дермопатии (у девочек – гирсутизм, акне, жирная себорея), стадия полового развития, специфические фенотипические особенности (характерные для синдромальных форм)

Лабораторная диагностика (всем):

А) биохимический анализ крови с липидограммой крови, ферменты печени (АСТ, АЛТ):

Критерии дислипидемии (при наличии 2 и более показателей):

  • Холестерин ³ 5,2 ммоль/л
  • Триглицериды >1,3 (для детей до 10 лет); ³ 1,7 (для детей старше 10 лет) ммоль/л
  • ЛПВП* ≤ 0,9 (мальчики) и ≤ 1,03 (девочки) ммоль/л
  • ЛПНП* ³ 3,0 ммоль/л

Определение ферментов печени (АСТ и АЛТ) в сочетании с ультразвуковым исследованием печени показано всем пациентам с ожирением для скрининга неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Жировой гепатоз имеют 25-45% подростков с ожирением; с длительностью ожирения может прогрессировать и поражение печени: стеатогепатит, фиброз, цирроз.

Б) стандартный пероральный глюкозотолерантный тест с глюкозой (ПГТТ) с определением глюкозы натощак и через 120 минут.

Условия проведения теста: утром натощак, на фоне 8 ¾ 14 часового голодания, пациент выпивает глюкозу из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг веса, но не более 75 г, разведенную в 250 мл воды. В течение трех дней до проведения пробы пациенту рекомендуется прием пищи с содержанием углеводов не менее 250—300 г/сутки и обычная физическая активность.

Оценка ПТГГ теста:

  • Нормогликемия – это уровень глюкозы натощак менее 5,6 ммоль/л и уровень глюкозы через 2 часа стандартного ПГТТ менее 7,8 ммоль/л.
  • Нарушение гликемии натощак: уровень глюкозы натощак составляет 5,6 – 6,9 ммоль/л;
  • Нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы через 2 часа ПГТТ соответствует 7,8 – 11,1 ммоль/л.

Диагноз СД 2 типа у детей выставляется если

  1. Уровень глюкозы натощак ³ 7,0 ммоль/л; или
  2. Уровень гликемии через 2 часа стандартного перорального глюкозотолерантного теста ³11,1 ммоль/л.
  3. Имеются классические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимое снижение веса) в сочетании со случайным определением гликемии крови ³ 11,1 ммоль/л. “Случайным” считается измерение уровня глюкозы в любое время дня без взаимосвязи со временем приема пищи.

В) гормональные исследования – по показаниям

  • тиреоидные гормоны (ТТГ, Т4 св) при подозрении на гипотиреоз;
  • кортизол и АКТГ, лептин (при подозрении на моногенное ожирение),
  • Кортизол и АКТГ (суточный ритм, сбор суточной мочи на кортизол, проба с дексаметазоном) – исключение гиперкортицизма
  • Парат-гормон, проинсулин, (подозрение на синдромальные формы ожирения – псевдогипопаратиреоз, дефицит проконвертазы 1 типа)
  • ИРФ1 (подозрение на гипоталамическое ожирение),
  • пролактин (гипоталамическое ожирение, гинекомастия у мальчиков, дисменорея у девочек),
  • ЛГ, ФСГ, тестостерон, СССГ, антимюллеров гормон – при синдроме гиперандрогении, дисменорее у девочек и нарушениях полового развития у мальчика.
  • Стимуляционные пробы на выброс СТГ (по показаниям, при подозрении на гипоталамическое ожирение)
  • альдостерон, активность ренина плазмы, метанефрины и норметанефрины суточной мочи и др. – для уточнения генеза впервые выявленной при обследовании пациента с ожирением артериальной гипертензии в зависимости от клинических проявлений

Оценка артериального давления (АД)

Оценка дневника питания и двигательной активности (всем)

Инструментальные исследования:

  • УЗИ брюшной полости (всем)
  • Биоимпедансометрия (всем исходно и для мониторирования)
  • ЭКГ, ЭХО-КГ – по показаниям
  • Полисомнография – при морбидных формах, наличии жалоб на ночной храп, остановки дыхания во время сна, выраженную дневную сонливость
  • МРТ головного мозга – при подозрении на гипоталамическое ожирение
  • Оценка основного обмена (метаболографы) – по показаниям, в специализированных центрах, для персонификации диетотерапии
  • Рентгенография кистей рук – по показаниям
  • Офтальмологическое обследование – по показаниям, при подозрении на наличие артериальной гипертензии, гипоталамического ожирения, некоторых синдромальных форм

Молекулярно-генетические исследования: определение кариотипа, поиск мутаций в генах при подозрении на моногенное ожирение и синдромальные формы. Особенностью синдромальных форм ожирения является наличие выраженной неврологической симптоматики – задержка психомоторного развития, сниженный интеллект и др. В данном случае желательна консультация генетика, проведение генетических исследований с учетом клинической картины и фенотипических особенностей.

Моногенные формы ожирения отличаются ранним дебютом – с первых месяцев жизни, полифагией с развитием выраженного, нередко — морбидного ожирения к 3-м, 5-ти годам жизни. Специфическая терапия имеется только для моногенной формы ожирения, обусловленной дефицитом лептина (препарат – рекомбинантный генноинженерный лептин для подкожных инъекций, в Российской Федерации не зарегистрирован).

Консультации специалистов: диетолог, врач ЛФК, психолог, невропатолог, кардиолог, отоларинголог, гастроэнтеролог, гинеколог, генетик.

Лечение первичного ожирения.

I-II степень – ограничение калорийности на 20-30%. III-IV – на 45-50% За счет легкоусвояемых УВ и, в меньшей степени, жиров. Исключение мучного, макарон, картофеля, кондитерских изделий. Ограничение сахара в пределах 10-15 г/сут. Сливочное масло 10-15 г/сут. Ржаной хлеб 100 г/сут. Мясо, рыба, молоко – пониженной жирности. Белок сохранять в пределах нормы. Кормить не реже 4-5 раз в день.

Для лучшей адаптации к гипокалорийной диете можно назначить Диетрин по 1 капсуле до завтрака 2-3 месяца (для старших детей). Анорексигенные препараты тоже только с 14 лет. Единственный препарат, разрешенный для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации – это орлистат. Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, в результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. Орлистат назначается по 1 капсуле (120 мг) перед основными приемами пищи, максимальная суточная доза составляет 360 мг (3 капсулы, по 1 капсуле 3 раза в день). Длительность лечения может составлять от 3 месяцев до 12 месяцев; при назначении препарата более 3 месяцев к терапии рекомендовано добавлять поливитаминные комплексы.

На фоне диеты: прием витаминов, физкультура. Санация очагов инфекции, воздействие на этиологический фактор.

Прогноз. Прогноз определяется этиологическим фактором. Экзогенно-конституциональное ожирение при лечении имеет благоприятный прогноз. Прогноз для вторичных форм ожирения связан с излечением основного заболевания. Гипоталамическое ожирение, в основе которого органическое поражение гипоталамо-гипофизарных структур, имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления.

Осложнения.

Атеросклероз à заболевания ССС (миокардиодистрофия, ГБ). Желчекаменная болезнь. СД II типа. Поражение ОДА. Мышечные атрофии. Нарушение функции почек и репродуктивной системы, бесплодие. Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гиперинсулинемия. См. выше полный список осложнений (в классификации).

Профилактика первичного ожирения.

  1. Выявление детей с ИМТ более 1,0 SDS в возрасте 2 – 9 лет
  2. Обучение родителей вместе с детьми
  3. Грудное вскармливание минимум до 6 месяцев/ обучение беременных
  4. Занятия по питанию и физической активности в школе

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Ожирение – гетерогенная группа наследственных или приобретенных болезней и патологически состояний, общим и ведущим симптомом которых является генерализованное избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и других органах и тканях с энергетическим дисбалансом между введением пищи и расходом энергии, обусловленное или осложненное нейрогормональными и метаболическими нарушениями и сопровождающееся изменением функционального состояния различных органов и систем [1].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Е 66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
Е 66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
Е 66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
Е 66.8 Другие формы ожирения
Е 66.9 Ожирение неуточненное
Е 67 Другие виды избыточности питания
Е 67.8 Другие уточненные формы избыточности питания
Е 68 Последствия избыточности питания

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

SDS коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score)
АД артериальное давление
АКТГ адренокортикотропный гормон
ДАД диастолическое артериальное давление
ИМТ индекс массы тела (измеряется в кг/м²)
ИР инсулинорезистентность
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
ЛФК лечебная физкультура
НГН нарушение гликемии натощак
НТГ нарушение толерантности к глюкозе
ОГТТ оральный тест на толерантность к глюкозе
САД систолическое артериальное давление
СД сахарный диабет
СТГ соматотропный гормон
ЭКГ электрокардиография
Читайте также:  Обильные белые густые выделения без запаха

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские эндокринологи.

Категория пациентов: дети и подростки.

Шкала уровня доказательности:

Уровень Описание
Сила рекомендации
A Сильные аргументы за применение этого метода
B Убедительные аргументы за применение этого метода
C Слабые аргументы за применение этого метода
D Слабые аргументы против применения этого метода
Е Сильные аргументы против применения этого метода
Уровень доказательности
I Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием
II Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра;
III Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями;

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

:
По этиологии:
· простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
· гипоталамическое;
· ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
· ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
· моногенное ожирение;
· синдромальное ожирение.

По наличию осложнений и коморбидных состояний:
· нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН), инсулинорезистентность (ИР);
· неалкогольная жировая болезнь печени
· дислипидемия;
· артериальная гипертензия (АГ);
· сахарный диабет 2 типа (СД 2);
· задержка полового развития;
· ускоренное половое развитие;
· гинекомастия;
· синдром гиперандрогении;
· синдром апноэ;
· нарушения опорно-двигательной системы;
· желчнокаменная болезнь.

По степени ожирения:
· SDS ИМТ 2,0—2,5 — I степень;
· SDS ИМТ 2,6—3,0 — II степень;
· SDS ИМТ 3,1—3,9 — III степень;
· SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное [2].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [3]
Жалобы:
· головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;
· боли в животе;
· боли в коленных и голеностопных суставах;
· нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм;

Анамнез:
Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:
· течение беременности данным ребенком, его антропометрических данных при рождении, характере вскармливания на первом году жизни и особенности питания в последующие годы, уровне физической активности, перенесенных заболеваниях;
· наличии семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2 гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям;
· предыдущем опыте соблюдения диеты и режима физических нагрузок;
· применении медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.);
· вредных привычках – курение, алкоголь;
· социальном статусе семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья);
· характере сна: продолжительность, апноэ;
· психосоциальный анамнез: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.

Физикальное обследование:
· рост и вес с расчетом ИМТ и/или SDS ИМТ;
· измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;
· составление кривых роста и веса
· расчет прогнозируемого роста по формуле:
девочки: ((рост матери + рост отца)/2-6,5), см;
мальчики: ((рост матери + рост отца)/2+6,5), см;

· оценка стадии полового развития по Таннер;
· измерение артериального давления;
· неврологическое обследование с акцентом на выявление патологии гипоталамо-гипофизарной области;
· выявление возможного acanthosis nigricans, стрий.

Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови:
· исследование глюкозы натощак
· по показаниям оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г.

Возможные результаты ОГТТ (по плазме венозной крови):
— нормогликемия: глюкоза натощак

Показатели Уровни липидов, липопротеидов
Оптимальные, ниже 75-го перцентиля Повышенные, 75-95 перцентили Высокие, выше 95-го перцентиля
Холестерин общий, ммоль/л 4,4—5,1 ≥ 5,2
ЛПНП, ммоль/л 2,85—3,34 ≥ 3,35
Триглицериды, ммоль/л
0—9 лет
10—19 лет

· при наличии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма — определение уровней АКТГ и кортизола в 8.00 и 23.00.
· при наличии клинико-лабораторных и инструментальных признаков дефицита соматотропного гормона (СТГ): определение уровня ИРФ в крови и проведение стимуляционного теста для выявления резервов секреции СТГ.

Инструментальные исследования:
· при наличии признаков соматотропной недостаточности – рентгенография левой кисти с определением костного возраста.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – жировой гепатоз, стеатогепатит;
· консультация невролога – оценка неврологического статуса;
· консультация психотерапевта – при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.

Диагностический алгоритм: (схема)

Алгоритм первичной диагностики ожирения у детей

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Классические эндокринные заболевания, ассоциированные с ожирением
Первичный гипотиреоз Ожирение/избыточная масса тела ТТГ
Т4 свободный в плазме крови
ТТГ и Т4 свободный в норме

Лечение (амбулатория)

Питание изокалорийное с учетом возраста ребенка: количество углеводов, белков и жиров в суточном рационе должно соответствовать физиологическим потребностям.
Повышение физической активности. Психологическая поддержка со стороны родителей и психолога.

Немедикаментозное лечение:
Диета низокалорийная с учетом возраста
Режим – высокая физическая активность

Медикаментозное лечение: нет

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия: рациональное питание, активный образ жизни, занятия спортом, обучение родителей принципам рационального питания.

Мониторинг состояния пациента:
В амбулаторно-поликлинических условиях:
· в первый год наблюдения обследование 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев;
· контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД, анализ питания и физической активности, занятия с психологом;
· ОГТТ – 1 раз в 3 года;

Индикаторы эффективности лечения [17]:
· снижение массы тела.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога — М., 2011. -524 с. 2) Петеркова В.А., Васюкова О.В. К вопросу о новой классификации ожирения у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2015; 61(2): 40-41. 3) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Алматы, 2016. 4) Krebs NF, Himes JH, Jacobson D et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007; 120: pp.193–228. 5) Всемирная организация здравоохранения, 2016. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень, июнь 2016. Доступ http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/ от 16.04.2017 6) Диагностика и лечение ожирения у детей и подростков // В кн.: Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. — М.: Практика, 2014; с. 163—183. 7) Algorithm for the Assessment, Prevention, and Management of Childhood Obesity in Patients 2 Years and Older Adapted from the Expert Committee Recommendations, American Academy of Pediactrics, Institute for Healthy Childhood Weight , 2017.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Аманбай Гульжан Маратовна – детский эндокринолог отделения соматики центра педиатрии филиала КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Ссылка на основную публикацию
Эрозия шейки матки опасность
На приеме пациентки часто задают такие вопросы: «Правда ли, что эрозию шейки матки сейчас не прижигают?», «Меня ничего не беспокоит,...
Эос угол альфа
Особенностью проведения электрокардиографии с помощью АРМ «Медсканер БИОРС» и АПК «Медсканер Велнесс» является возможность контурного анализа ЭКГ. Этот модуль предназначен...
Эпиген интим спрей отзывы
Действующее вещество: Содержание 3D-изображения Состав Фармакологическое действие Фармакодинамика Фармакокинетика Показания препарата Эпиген интим Противопоказания Применение при беременности и кормлении грудью...
Эрозия шейки матки причины отзывы
Эрозия шейки матки – это распространенное заболевание, связанное с нарушением эпителиального покрова (слизистой оболочки) шейки матки. Она встречается у 15-20%...
Adblock detector