Что такое ретинопатия у недоношенных детей

Что такое ретинопатия у недоношенных детей

Информация для родителей недоношенных детей, рожденных при сроке беременности до 35 недель (родившихся до 35 недель гестационного возраста) иили массой тела менее 2000 г

Уважаемые родители, Ваш малыш родился недоношенным. С первых минут его жизни за ним ведут наблюдение, оказывают необходимую помощь опытные специалисты: анестезиологи-реаниматологи и неонатологи. Главная их задача — спасти жизнь Вашего ребенка и попытаться предотвратить возможные тяжелые заболевания, возникающие вследствие незрелости организма к моменту преждевременного рождения. К таким заболеваниям недоношенных новорожденных относится и патологическое развитие глаз — ретинопатия недоношенных (PH).

PH является одной из основных причин слепоты, слабовидения и нарушений зрения у детей с раннего возраста во всех развитых странах мира. Основная причина PH — преждевременное рождение ребенка: чем раньше срока и с меньшей массой тела родился ребенок, тем чаще у него развивается ретинопатия и тем тяжелее она протекает. Так, частота возникновения PH среди детей с массой тела при рождении менее 1000 г достигает 90%. Кроме того, при наличии у ребенка сопутствующих заболеваний со стороны других органов тяжесть ретинопатии усугубляется. Таким образом, недоношенные дети нуждаются в обязательном и своевременном осмотре офтальмолога!

Все дети группы риска должны проходить первое скрининговое обследование до выписки из медицинского учреждения. У всех недоношенных детей в норме имеются признаки незрелости глаз и не завершен процесс формирования сетчатки. После рождения ребенка сетчатка может развиваться двумя путями: 1) нормальный рост сосудов сетчатки или 2) патологический — развитие PH.

Врач-офтальмолог с помощью современных методик обследования выявляет все изменения созревающей сетчатки у недоношенного ребенка.

Выделение новорожденных недоношенных детей группы риска развития РН, осуществляется врачами – (анестезиологами-реаниматологами) отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и врачами-неонатологами отделений патологии новорожденных и недоношенных детей медицинских организаций. Врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи-неонатологи организуют осмотр и наблюдение новорожденных недоношенных детей группы риска врачом-офтальмологом до выписки из медицинского учреждения. Врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи-неонатологи информируют родителей о риске развития РН.

Первый осмотр офтальмологом недоношенного ребенка проводится независимо от места нахождения ребенка на 3 — 4 неделе его жизни, а глубоконедоношенных детей (родившихся на 22 — 26 неделе гестационного возраста) на 30 — 31 неделе от зачатия.

Как правило, в этот период выявляются только признаки незрелости глаз ребенка, но иногда могут наблюдаться и первые признаки PH, которые в большинстве случаев появляются на 4 — 6 неделе жизни недоношенного ребенка. Обследование состояния сетчатки недоношенного ребенка осуществляет врач-офтальмолог, обладающий достаточными знаниями по диагностике, тактике наблюдения и принципам лечения РН, практическими навыками работы с новорожденными детьми, прошедший обучение на цикле тематического усовершенствования по РН. Офтальмологический осмотр недоношенного ребенка проводится врачом-офтальмологом в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога и/или врача-неонатолога, медицинской сестры для оказания медицинской помощи в случае развития осложнений у ребенка.

Осмотр недоношенного ребенка осуществляется в условиях неонатального отделения в специально оборудованном офтальмологическом кабинете. Результаты офтальмологического обследования и рекомендации врача-офтальмолога по динамическому наблюдению с указанием срока и места (медицинское учреждение) следующего осмотра вносятся в медицинскую карту пациента.

Информация о выявленной РН или риске развития РН, а также о необходимости соблюдения сроков динамического наблюдения доводится лечащим врачом до родителей (законных представителей).

Мониторинг РН

После первичного осмотра определяется индивидуальная тактика мониторинга недоношенного ребенка. Одного осмотра глазного дна достаточно только при условии выявления полной васкуляризации сетчатки обоих глаз.

Информация для родителей детей с ретинопатией недоношенных

При выявлении у недоношенного ребенка незавершенного формирования сосудов сетчатки необходимо наблюдение у офтальмолога каждые 2 недели до полного завершения сосудообразования или появления первых признаков PH. При развитии PH осмотры проводятся еженедельно, а при задней агрессивной форме ретинопатии — 2 раза в неделю.

При отсутствии PH развитие сосудов сетчатки недоношенного ребенка заканчивается к 42 — 44 неделям его возраста (от зачатия).

Если Ваш ребенок выписывается из стационара ранее этого срока, ему необходимо продолжить наблюдение у офтальмолога до момента полного формирования сосудов сетчатки.

Согласно международной классификации выделяют 5 стадий PH.

На 1 и 2 стадиях заболевание может самостоятельно остановиться и не требует никакого лечения, что наблюдается у большинства детей с PH.

При прогрессировании PH до 3 стадии и достижении, так называемой «пороговой» стадии, когда самопроизвольное обратное развитие заболевания невозможно, необходимо срочное проведение коагуляции сетчатки — единственного доказанного эффективного метода лечения PH.

Читайте также:  Комбинированные препараты от кашля для детей

Наиболее тяжелой формой PH является задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, развивающаяся, как правило, у наиболее соматически отягощенных и глубоко недоношенных младенцев. При этой форме заболевание быстро прогрессирует до развития отслойки сетчатки, хуже поддается лечению, а прогноз по зрению часто неблагоприятный. Этот диагноз требует более ранней и интенсивной коагуляции сетчатки.

Цель операции — остановить дальнейшее прогрессирование заболевания и предотвратить возможную отслойку сетчатки.

В настоящее время используется криокоагуляция сетчатки (через конъюнктиву «примораживается» сетчатка) и лазеркоагуляция сетчатки — нанесение на несформированную сетчатку коагулятов (ожогов) с целью подавления выработки этими зонами факторов роста патологических сосудов сетчатки.

Операция проводится врачом-офтальмологом под наркозом, поэтому перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога и только при отсутствии противопоказаний к наркозу возможно проведение операции. Эффективность коагуляции сетчатки оценивается офтальмологом через 7 — 10 дней после ее проведения.

При благоприятном исходе операции происходит обратное развитие (регресс) патологических изменений сетчатки. При прогрессировании PH в ряде случаев возможна повторная коагуляция сетчатки, показания к которой определяет офтальмолог.

Правильно и своевременно проведенное лечение сохраняет зрение 75 — 99% пациентов в зависимости от формы заболевания. Если коагуляция сетчатки своевременно не была сделана, а иногда (в 10% случаев) несмотря на лечение, PH продолжает прогрессировать до 4 и 5 стадий, при которых развивается отслойка сетчатки, что приводит к слабовидению и слепоте.

При развитии отслойки коагуляция сетчатки (в том числе повторная) нецелесообразна.

В этих случаях проводится хирургическое лечение — удаляются рубцы из стекловидного тела и с поверхности сетчатки, а при необходимости удаляется хрусталик.

Эти операции выполняются в специализированных клиниках, а сроки и методы операции определяют опытные офтальмологи-хирурги.

Следует знать, что даже при успешной операции в 4 и 5 стадии PH значительного улучшения зрения не происходит. Возможно сохранение лишь остаточного предметного зрения или светоощущения.

Надо знать, что даже при применении всего арсенала современных средств лазерного и хирургического лечения снижение зрения различной степени наступает у 40 — 75% пролеченных детей.

У недоношенных детей нарушение зрения может быть связано не только с последствиями перенесенной PH, но и с частым развитием у них близорукости, косоглазия, наличием патологии зрительного нерва и коры головного мозга. Также существует риск развития поздних осложнений у детей с благоприятными исходами PH, в том числе отслойки сетчатки, в отдаленный период (в возрасте 5 — 15 и более лет).

Таким образом, дети, перенесшие PH, независимо от тяжести заболевания нуждаются в длительном диспансерном наблюдении у офтальмолога.

Информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от июня 2015 г. № 15-1/10/2-2813 Федеральные клинические рекомендации Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» «ПО ДИАГНОСТИКЕ, МОНИТОРИНГУ И ЛЕЧЕНИЮ АКТИВНОЙ ФАЗЫ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ» Москва, 2013 г.

Ретинопатия недоношенных — вазопролиферативное поражение сетчатки, обусловленное незрелостью структур глаза у детей, рожденных раньше срока. Ретинопатия недоношенных характеризуется нарушением нормального васкулогенеза и нередко самопроизвольно регрессирует; в остальных случаях сопровождается помутнением стекловидного тела, миопией, астигматизмом, косоглазием, катарактой, глаукомой, тракционной отслойкой сетчатки. Ретинопатия диагностируется в ходе осмотра недоношенного ребенка детским офтальмологом с помощью офтальмоскопии, УЗИ глаза, электроретинографии, зрительных ВП. Лечение ретинопатии недоношенных может включать крио- или лазеркоагуляцию сетчатки, витрэктомию, склеропломбирование.

  • Причины ретинопатии недоношенных
  • Классификация ретинопатии недоношенных
  • Диагностика ретинопатии недоношенных
  • Лечение ретинопатии недоношенных
  • Прогноз и профилактика ретинопатии недоношенных
  • Цены на лечение

Общие сведения

Ретинопатия недоношенных — нарушение процессов васкуляризации сетчатки у детей, имеющих низкий гестационный возраст. Частота ретинопатии недоношенных в неонатологии и детской офтальмологии тесно коррелирует со степенью зрелости организма ребенка: так, у детей с массой тела менее 1500 г патология сетчатки развивается в 40-50% случаев; менее 1000 г – в 52-73%; а у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 750 г – в 81-95% случаев. Парадоксальность ситуации заключается в том, что совершенствование условий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела приводит к увеличению случаев ретинопатии недоношенных, которая в развитых странах становится ведущей причиной слепоты у детей.

Причины ретинопатии недоношенных

Нормальный васкулогенез (рост сосудов) сетчатки у плода начинается с 16 недели внутриутробного развития и завершается к 40 неделям гестации. Т. о., чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше в его сетчатке содержится аваскулярных зон. Наиболее подвержены возникновению ретинопатии недоношенных дети, рожденные от преждевременных родов ранее 34-ой недели гестации с массой тела менее 2000 г.

Читайте также:  Молочница без налета

Развитие сосудов сетчатки регулируется различными медиаторами — факторами роста, из которых наиболее значимы и изучены фактор роста сосудистого эндотелия, фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор. Нарушению регуляции нормального ангиогенеза и развитию ретинопатии у недоношенных способствуют условия, вызывающие изменение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. Дело в том, что метаболические процессы в сетчатке осуществляются посредством гликолиза, т. е. расщепления глюкозы, протекающего без участия кислорода. Поэтому длительное пребывание ребенка на ИВЛ, кислородотерапия, колебания в режиме назначения сурфактантов и т. п. способствуют развитию ретинопатии недоношенных.

Дополнительными факторами риска, влияющими на возникновение ретинопатии недоношенных, служат гипоксия плода, внутриутробные инфекции, синдром дыхательных расстройств, внутричерепные родовые травмы, сепсис, анемия новорожденных и др. Одним из вероятных триггеров развития ретинопатии является воздействие на незрелую сетчатку недоношенного избыточной освещенности, тогда как в норме ангиогенез сетчатки протекает внутриутробно в отсутствии светового воздействия.

Патогенез ретинопатии недоношенных связан как с нарушением образования новых сосудов сетчатки, так и с изменением уже сформировавшихся сосудистых трактов. При ретинопатии недоношенных образование сосудов в аваскулярных зонах периферии сетчатки прекращается, а новообразованные сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, что в дальнейшем приводит к кровоизлияниям, новообразованию глиальной ткани, натяжению и тракционной отслойке сетчатки.

Классификация ретинопатии недоношенных

Принятая в мировой практике классификация ретинопатии недоношенных выделяет в течении заболевания активную и рубцовую (регрессивную) фазы. Активная фаза ретинопатии недоношенных, в зависимости от локализации и выраженности сосудистых изменений, подразделяется на 5 стадий:

  • I стадия – образование демаркационной линии – узкой границы, отделяющей васкулярную (сосудистую) часть сетчатки от аваскулярной (бессосудистой).
  • II стадия – формирование на месте демаркационной линии возвышения — демаркационного вала (гребня). Сосуды врастают в вал и могут образовывать небольшие участки неоваскуляризации.
  • III стадия – в области вала появляется экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация. Соединительная ткань и сосуды разрастаются по поверхности сетчатки и проникают в стекловидное тело.
  • IV стадия – соответствует частичной отслойке сетчатки, обусловленной экссудативно-тракционным механизмом. Данная стадия ретинопатии недоношенных подразделяется на подстадии: IVa — без отслойки макулы и IVб — с вовлечением в отслойку макулярной зоны.
  • V стадия – тотальное отслоение сетчатки воронкообразной формы (с узким, широким или закрытым профилем воронки).

В 70-80% случаев I и II стадии ретинопатии недоношенных самопроизвольно регрессируют, оставляя минимальные остаточные изменения на глазном дне. III стадия является «пороговой» и служит основанием для проведения профилактической коагуляции сетчатки. IV и V стадии ретинопатии недоношенных расцениваются как терминальные из-за неблагоприятного прогноза в отношении зрительных функций.

В большинстве случаев при ретинопатии недоношенных наблюдается последовательное, постадийное развитие изменений, однако возможен молниеносный вариант («плюс»-болезнь), характеризующийся злокачественным, быстрым течением.

Продолжительность активной стадии ретинопатии недоношенных составляет 3-6 месяцев. Если в течение этого времени не произошло спонтанного регресса изменений, наступает фаза рубцевания с развитием остаточных явлений. В этой стадии у ребенка могут развиваться микрофтальм, близорукость, косоглазие и амблиопия, поздняя отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, осложненная катаракта, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока.

Объективные офтальмологические данные являются единственными проявлениями ретинопатии недоношенных, особенно в ее активной фазе, поэтому одновременно могут расцениваться как симптомы заболевания.

Диагностика ретинопатии недоношенных

Для выявления ретинопатии обследованию детского офтальмолога подлежат все недоношенные через 3-4 недели после рождения. В более раннем возрасте признаки ретинопатии недоношенных еще не проявляются, однако при офтальмологическом осмотре может быть выявлена другая врожденная патология глаза: глаукома, катаракта, увеит, ретинобластома.

Дальнейшая тактика предполагает динамическое наблюдение недоношенного ребенка офтальмологом каждые 2 недели (при незавершенной васкуляризации сетчатки) либо еженедельно (при первых признаках ретинопатии), либо 1 раз в 2-3 дня (при «плюс»-болезни). Осмотры недоношенных детей проводятся в присутствии неонатолога и анестезиолога-реаниматолога.

Основным методом выявления ретинопатии недоношенных служит непрямая офтальмоскопия, осуществляемая после предварительного расширения зрачка (мидриаза). С помощью УЗИ глаза дополнительно выявляются экстраретинальные признаки ретинопатии недоношенных в III-IV стадиях. С целью дифференциальной диагностики ретинопатии недоношенных и патологии ЗН (аномалий развития или атрофии зрительного нерва) выполняется исследование зрительных ВП, электроретинография ребенку. Для исключения ретинобластомы информативны УЗИ и диафаноскопия.

Читайте также:  Белые черточки на ногтях причины

Для оценки степени отслойки сетчатки предлагается использовать оптическую когерентную томографию.

Лечение ретинопатии недоношенных

В I–II стадии ретинопатии недоношенных лечение не показано. В III стадии с целью предупреждения прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий проводится профилактическая лазеркоагуляция либо криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки (не позднее 72 часов от момента выявления экстраретинальной пролиферации).

Эффективность профилактического коагуляционного лечения при ретинопатии недоношенных составляет 60-98%. Среди местных осложнений хирургических процедур встречаются ожоги глаз, гифема, преретинальные мембраны, иридоциклиты, окклюзия центральной артерии сетчатки. Общесоматические осложнения могут включать апноэ, цианоз, брадикардию или тахикардию.

Оценка результативности коагуляционного лечения ретинопатии недоношенных проводится спустя 10-14 дней. При стабилизации или регрессе процесса лечение расценивается как эффективное; в случае продолжающейся эктраретинальной пролиферации возможно повторение крио- или лазеркоагуляции.

В регрессивном и послеоперационном периоде назначаются инстилляции лекарственных препаратов (дизинфицирующих, антиоксидантных, противовоспалительных), физиотерапевтическое воздействие (электрофорез, магнитостимуляция, электроокулостимуляция).

В случае дальнейшего прогрессирования ретинопатии недоношенных до IV-V стадий возникает необходимость проведения витрэктомии (ленсвитрэктомии) или циркулярного пломбирования склеры (экстрасклерального пломбирования).

Прогноз и профилактика ретинопатии недоношенных

У большинства детей ретинопатия недоношенных не прогрессирует дальше I-II стадии, изменения сетчатки подвергаются обратному развитию; при этом сохраняется достаточно высокая острота зрения. Тем не менее, у половины из них к 6-10 годам выявляются аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), глазодвигательные нарушения (косоглазие, нистагм). При прогрессировании ретинопатии недоношенных до IV-V стадии или молниеносной форме заболевания прогноз на сохранение зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика ретинопатии недоношенных – это, прежде всего, профилактика преждевременных родов; проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности; правильное выхаживание недоношенных, их динамическое наблюдение детским офтальмологом. Дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, в старшем возрасте должны проходить регулярное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, электрофизиологические исследования, компьютерную периметрию и др.

Ретинопатия недоношенных – серьезное заболевание, которое связано с нарушением развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей.

Впервые ретинопатия была диагностирована у недоношенного малыша в 1942 году американским офтальмологом Терри. Тогда он описал клиническую картину и дал название этому заболеванию – ретролентальная фиброплазия. Позднее врачами была установлена связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в инкубаторах для выхаживания новорожденных. В сетчатке обменные процессы осуществляются не посредством дыхания, а с помощью гликолиза.* Такое состояние говорит о том, что источником энергии служит расщепление глюкозы, протекающее без потребления кислорода. Под воздействием кислорода гликолиз угнетается и, как следствие, сетчатка страдает.

Обычно ретинопатия развивается на четвертой неделе жизни ребенка, а пик заболевания приходится на восьмую неделю. Чаще всего ретинопатия возникает сразу на обоих глазах. Ретинопатию необходимо лечить как можно раньше, так как нередко ретинопатия сопровождается миопией, астигматизмом, катарактой, глаукомой, косоглазием и амблиопией и может привести к невосполнимой потере зрения.

Факторы риска

На сегодняшний день врачи полагают, что факторов, влияющих на возникновение ретинопатии недоношенных, несколько. Среди них:

  • преждевременные роды (26-28 неделя);
  • малая масса тела недоношенных детей (1,4 кг и менее);
  • искусственная вентиляция легких более 3-х дней после рождения;
  • кислородотерапия более 1 месяца;
  • изменения дыхательной, кровеносной и нервной систем;
  • нестабильное состояние ребенка сразу после родов;
  • тяжелые внутриутробные инфекции.

Диагностика ретинопатии недоношенных

Обследование недоношенного ребенка необходимо провести на 1-2 неделях после рождения. Далее необходимо наблюдаться у врача-офтальмолога обязательно каждую неделю. Детям с подозрением на ретинопатию нужно обязательно проводить осмотр глазного дна при расширенном зрачке.

Помните, для того, чтобы сохранить здоровье детских глаз, диагностическое обследование зрения должно стать не менее важным и регулярным, чем прививки и осмотры педиатра! Ведь от того, как видит ваш малыш, зависит его будущее.

Лечение ретинопатии недоношенных

Как показывает медицинская статистика, немало случаев, когда улучшение состояния детей с ретинопатией I–II стадии происходило без определенного лечения. Ретинопатия «пороговой» (III стадии) требует оперативного лечения. IV–V стадии приводят к необратимой потере зрения.

Для предупреждения разрастания новообразованных сосудов периферические области сетчатки могут быть обработаны при помощи криоретинопексии. Помимо этого как вариант лечения может быть использована лазерная коагуляция сетчатки.

Эти методы лечения направлены на сохранение центрального зрения.

*Гликолиз – это ферментативный процесс последовательного расщепления глюкозы в клетках.

Ссылка на основную публикацию
Что такое остеофит затылочной кости
Одна из форм доброкачественных новообразований черепа – остеома на голове. Течение ее благоприятное, с редким метастазированием, но наблюдение и комплексное...
Что такое булимия и как она проявляется
В этой статье расскажу про булимию — это что за расстройство и как его лучше лечить. Все мы любим вкусно...
Что такое в спорте чсс
Индикатором сердечной активности является пульс у спортсменов и людей ведущих менее активный образ жизни. Он изменяется под воздействием различных факторов....
Что такое патология эндометрия и как лечить
Эндометрий представляет собой внутренний слой клеток в полости матки, который под влиянием женских половых гормонов увеличивается в первую фазу менструального...
Adblock detector